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厚生労働省より本人確認の徹底を依頼されています。お申込みの際には下記いずれかの提出をお願いいたします。
1　顔写真付身分証明書（運転免許証・個人情報カード など）
2　顔写真なし身分証明書　2点（健康保険証・住民票・年金手帳 など）
FAXまたはメールにてお送りください。（FAX：06-6468-0788　　メール：boss@konohana.or.jp）

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屋号・業種 ●屋号がない場合は「なし」とご入力ください。
●業種(例えば、大工・左官等)なるべく詳しくご入力ください。
●業種(機械設計など建設の作業を伴わない業務は建設業には該当しません)
※ 屋　号
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特定業務 ●特定業種に従事した期間がある場合は事前に健康診断が必要になります。
●健康診断が必要な場合はこのお申込みを受信後に詳細をお知らせいたします。
●該当がない場合は該当なしをご選択ください。(該当なしの場合健康診断は不要です)
※ 特定業種
有機溶剤・
振動工具名
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利用開始
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東日本大震災復興の
除染作業について
※
振込人名義 ●振込人がご本人と異なる場合は振込人名義をご入力ください。
振込人名義
ご質問・備考その他 ●申請時に健康診断が必要かどうか不明な場合は、その旨を備考欄にご入力ください。
●氏名変更の方は(旧)氏名を備考欄にご記入ください。
●お申込に際して連絡事項がある場合は備考欄にご記入ください。
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備考欄
労働保険加入証明書 ●事前FAX・事前PDFをご希望の場合は必ずFAX番号・E-mailをご入力ください。
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ご注意点
●虚偽の内容が判明した場合は当会会則に基づき脱退手続きを行います。